Selvom rodbehandling blev en vellykket behandling af den knækkede hjørnetand, vil hjørnetanden som en rodbehandlet tand ikke kunne holde særlig længe uden en krone.
Derfor sætter vi krone på isbjørnen 2. april.
Inuk er født i Aalborg ZOO for 4 år siden og er en meget nysgerrig og intelligent hun isbjørn. Da hun leger med bildæk, knækkede hun sin hjørnetand.
Sammen med dyrlæger fra Københavns Universitet (Veterinær medicin) med specialuddannelse i behandling af tænder på dyr blev hjørnetand rodbehandlet og 3D scannet.
Vores datter, som læser til dyrlæge, er med. Hun har ansvaret for at måle respirations frekvensen. Hun instrueres nøje af det dedikerede team af dyrlæger og dyrepassere.
-den er go’ nok, far er temmelig stolt.. men den unge dame er også ualmindelig dygtig og dybt engageret.
Klinikkens 3D-scanner ses i forgrunden.
Isbjørne overlever normalt ikke mange år i fangenskab, men da Inuk er født i Aalborg ZOO og har vænnet sig til mennesker, vil hun nu med en behandlet hjørnetand forhåbentligt have mange år tilbage.
Der er naturligvis altid fordele og ulemper ved tandimplantater. Fordelene taler for sig selv, men det er en omstændig proces, der kræver tid, og typisk tager det op til 6 måneder for implantatet og kæbeknoglen at vokse sammen. Denne sammenvoksning kaldes osseointegration. Læs mere >her<
Med traditionel metode indsættes implantat ved en operation, hvor hele området frilægges. Derefter sys området sammen, og der afventes opheling af implantat typisk ½ år, førend aftryk til abutment og krone tages og fremstilles. Helingsprocessen påvirkes imidlertid negativt af tobak, dårlig mundhygiejne, ukontrolleret diabetes, stråle-/ kemo-/ steroid- terapi, hvorfor behandling med implantat frarådes i disse tilfælde.
Indsættelse af tandimplantater foretages som en kirurgisk operation, og en kirurgisk operation vil altid være forbundet med en række generelle risici. Disse generelle risici omfatter infektion, mulige skader på nervevæv og kraftig blødning under eller efter operativt indgreb.
Med digital 3D scanning af tandsæt og kæber kan sandsynlighed for risici nedsættes.
DentsPly Sirona ASTRA Implant Azento System
Med digital 3D scanning af tandsæt og kæber kan planlægning visualiseres virtuelt i 3D og reducere omfang af operation.
Implantat, abutment og temporær krone bliver special fremstillet efter den foretagne 3Dscanning med 3Shape scanner og 3D CBCT.
Princippet giver mulighed for kort efter operation at indsætte midlertidig krone (3D printet krone), således at der ikke er en “tom plads” i tandrækken. Efter ½ år fremstilles permanent krone (MK krone).
Princippet med minimal operation har altså den fordel, at indgrebet er minimeret. Opheling af tandkød og indheling af implantat er derfor fremskyndet, men der skal fortsat udvises forsigtighed og respekt om det krævende miljø, som mundhulen altid vil være, lige gyldigt hvor godt forberedt implantatet indsættes. Derfor anbefales lige efter operation med indsættelse af implantat, at der indsættes healing abutment (se nedenfor), som er designet specifikt efter den aktuelle scanning af tandkød i området.
Arbejdsgang med AzentoGuided Implant System (DentsPly Sirona ASTRA Implant)
Guided Implant
Den ovennævnte metode kaldes Guided Implant, og jeg bruger Azentosystemet med de gennemprøvede implantater fra DentsPly Sirona ASTRA Implant System. Jeg har brugt ASTRAs implantater siden 1992.
Kæbeknogle (de indre konturer) 3Dscannes med CBCT scanner, og tandsæt (de ydre konturer) scannes med digital 3D scanner. Begge dele sker i klinik på Ulrikkenborg Plads. Sammensættes (stitching (1)) de to 3D scanningstyper i 3D, kan den helt nøjagtige position af implantat vælges.
Med Implant Planner 3D software kan operation visualiseres og planlægges, og implantat, abutment og temporær krone special fremstilles custom made. Metoden er præcis og reducerer omfanget af kirurgi.
Abutment kaldes forbindelses delen mellem selve implantatet og tandkronen. Abutment fastsættes på implantat med en skrue.
Abutment systemet anvendt i forbindelse med Azento Guided Implant/ASTRA Implant System er navngivet Atlantis.
Udformning mod tandkød er med Azento Guided Implant custom made. Dvs. at abutment er special fremstillet efter 3D scanning. Hermed fremstilles abutment nøjagtigt efter tandkødets overflade det pågældende sted, hvor implantat planlægges indsat.
Viser situationen under indsættelse af implantat, at det ville være klogt at afvente en ophelingsperiode, indsættes hygiejnisk ophelings abutment – healing abutment (se foto ovenfor). Er vurderingen, at der kan indsættes permanent abutment + krone, indsættes i stedet dette. En af mange fordele ved Azento GuidedImplant er, at vælges en ophelingsperiode med healing med healing abutment er udformning mod tandkød nøjagtig ens med det permanente abutment, hvorved der opnås en harmonisk opheling af tandkødet, og udformning af tandkød efter opheling passer nøjagtig til det permante abutments facon, der mod tandkødet er identisk med healing abutment.
ASTRA Azento guided implant. Illustration viser udformning af healing abutment (venstre) og udformning af permanent abutment + krone (højre).ASTRA Azento guided implant. Illustration viser de forskellige abutments. Healing abutment til venstre, permanent abutment i midten, permanent abutment med krone til højre.Permanent abutment ASTRA Atlantis (gold-shaded titanium). Abutment er special fræset fra en blok med titanium (Ti 6Al-4V) ud fra opmålingen i 3D. Skrue fastgør abutment i implantat, hvorefter krone sættes på.ASTRA Atlantis abutment angulated screw. Typisk ved fortænder vil et skruehul til abutment være synligt, da skruens akse er i retning mod forsiden af kronen. Derfor har ASTRA Atlantis abutment udviklet et vinklet skrue system, således at skruehul kan skjules på bagsiden af kronen.
Referencer
Den publicerede litteratur understøtter brugen af Guided Implant til en forudsigelig og kontrolleret implantat kirurgi metode.
Højere nøjagtighed sammenlignet med frihåndskirurgi (3–8)
Sikker og forudsigelig operation kan anvendes alle steder i munden (2,4,12,18–28)
Minimalt invasiv behandling er mulig (16,34,36)
Reduceret tid i tandlægestolen kan opnås (37)
Opretholdt patienttilfredshed ved årlige opfølgninger (38,39)
Egbert N, Cagna DR, Ahuja S, Wicks RA. Accuracy and reliability of stitched cone-beam computed tomography images. Imaging Sci Dent. 2015 Mar;45(1):41-7 Abstract in Pubmed
Stokbro K, Aagaard E, Torkov P, Bell RB, Thygesen T. Virtual planning in orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43(8):957-65. Abstract in PubMed 3. Vercruyssen M, Cox C, Coucke W, et al. A randomized clinical trial comparing guided implant surgery (bone- or mucosa-supported) with mental navigation or the use of a pilot-drill template. J Clin Periodontol 2014;41(7):717-23. Abstract in PubMed 4. Vercruyssen M, Coucke W, Naert I, et al. Depth and lateral deviations in guided implant surgery: An rct comparing guided surgery with mental navigation or the use of a pilotdrill template. Clin Oral Implants Res 2015;26(11):1315-20. Abstract in PubMed 5. Shen P, Zhao J, Fan L, et al. Accuracy evaluation of computer-designed surgical guide template in oral implantology. J Craniomaxillofac Surg 2015;43(10):2189-94. Abstract in PubMed 6. Arisan V, Karabuda CZ, Mumcu E, Ozdemir T. Implant positioning errors in freehand and computer-aided placement methods: A single-blind clinical comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28(1):190-204. Abstract in PubMed 7. Park C, Raigrodski AJ, Rosen J, Spiekerman C, London RM. Accuracy of implant placement using precision surgical guides with varying occlusogingival heights: An in vitro study. J Prosthet Dent 2009;101(6):372-81. Abstract in PubMed 8. Lin YK, Yau HT, Wang IC, Zheng C, Chung KH. A novel dental implant guided surgery based on integration of surgical template and augmented reality. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17(3):543-53. Abstract in PubMed 9. Edelmann AR, Hosseini B, Byrd WC, et al. Exploring effectiveness of computer-aided planning in implant positioning for a single immediate implant placement. J Oral Implantol 2016;42(3):233-9. Abstract in PubMed 10. D’Haese J, De Bruyn H. Effect of smoking habits on accuracy of implant placement using mucosally supported stereolithographic surgical guides. Clin Implant Dent Relat Res 2013;15(3):402-11. Abstract in PubMed 11. Cassetta M, Giansanti M, Di Mambro A, Stefanelli LV. Accuracy of positioning of implants inserted using a mucosa-supported stereolithographic surgical guide in the edentulous maxilla and mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(5):1071-8. Abstract in PubMed 12. Cassetta M, Di Mambro A, Giansanti M, Stefanelli LV, Cavallini C. The intrinsic error of a stereolithographic surgical template in implant guided surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42(2):264-75. Abstract in PubMed 13. Arisan V, Karabuda ZC, Ozdemir T. Accuracy of two stereolithographic guide systems for computer-aided implant placement: A computed tomography-based clinical comparative study. J Periodontol 2010;81(1):43-51. Abstract in PubMed 14. Testori T, Robiony M, Parenti A, et al. Evaluation of accuracy and precision of a new guided surgery system: A multicenter clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34(suppl):s59-s69. Abstract in PubMed 15. Cassetta M, Di Mambro A, Giansanti M, Stefanelli LV, Barbato E. Is it possible to improve the accuracy of implants inserted with a stereolithographic surgical guide by reducing the tolerance between mechanical components? Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42(7):887-90. Abstract in PubMed 16. Cassetta M, Di Mambro A, Di Giorgio G, Stefanelli LV, Barbato E. The influence of the tolerance between mechanical components on the accuracy of implants inserted with a stereolithographic surgical guide: A retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17(3):580-8. Abstract in PubMed 17. Koop R, Vercruyssen M, Vermeulen K, Quirynen M. Tolerance within the sleeve inserts of different surgical guides for guided implant surgery. Clin Oral Implants Res 2013;24(6):630-4. Abstract in PubMed 18. Schneider D, Schober F, Grohmann P, Hammerle CH, Jung RE. In-vitro evaluation of the tolerance of surgical instruments in templates for computer-assisted guided implantology produced by 3-d printing. Clin Oral Implants Res 2015;26(3):320-5. Abstract in PubMed 19. D’haese J, Van De Velde T, Elaut L, De Bruyn H. A prospective study on the accuracy of mucosally supported stereolithographic surgical guides in fully edentulous maxillae. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14(2):293-303. Abstract in PubMed 20. Van Assche N, Quirynen M. Tolerance within a surgical guide. Clin Oral Implants Res 2010;21(4):455-58. Abstract in PubMed 21. Al-Harbi SA, Sun AY. Implant placement accuracy when using stereolithographic template as a surgical guide: Preliminary results. Implant Dent 2009;18(1):46-56. Abstract in PubMed 22. Arisan V, Karabuda ZC, Piskin B, Ozdemir T. Conventional multi-slice computed tomography (ct) and cone-beam ct (cbct) for computer-aided implant placement. Part ii: Reliability of mucosa-supported stereolithographic guides. Clin Implant Dent Relat Res 2013;15(6):907-17. Abstract in PubMed 23. Cassetta M, Stefanelli LV, Giansanti M, Di Mambro A, Calasso S. Accuracy of a computer-aided implant surgical technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33(3):317-25. Abstract in PubMed 24. Cassetta M, Giansanti M, Di Mambro A, Calasso S, Barbato E. Accuracy of two stereolithographic surgical templates: A retrospective study. Clin Implant Dent Relat Res 2013;15(3):448-59. Abstract in PubMed 25. Cassetta M, Di Mambro A, Giansanti M, Stefanelli LV, Barbato E. How does an error in positioning the template affect the accuracy of implants inserted using a single fixed mucosa-supported stereolithographic surgical guide? Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43(1):85-92. Abstract in PubMed 26. Stubinger S, Buitrago-Tellez C, Cantelmi G. Deviations between placed and planned implant positions: An accuracy pilot study of skeletally supported stereolithographic surgical templates. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16(4):540-51. Abstract in PubMed 27. Valente F, Schiroli G, Sbrenna A. Accuracy of computeraided oral implant surgery: A clinical and radiographic study. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(2):234-42. Abstract in PubMed 28. Van de Wiele G, Teughels W, Vercruyssen M, et al. The accuracy of guided surgery via mucosa-supported stereolithographic surgical templates in the hands of surgeons with little experience. Clin Oral Implants Res 2014;E-pub Oct 16, doi:10.1111/clr.12494. Abstract in PubMed 29. Vercruyssen M, Cox C, Naert I, et al. Accuracy and patient-centered outcome variables in guided implant surgery: A rct comparing immediate with delayed loading. Clin Oral Implants Res 2016;27(4):427-32. Abstract in PubMed 30. Kang SH, Lee JW, Lim SH, Kim YH, Kim MK. Verification of the usability of a navigation method in dental implant surgery: In vitro comparison with the stereolithographic surgical guide template method. J Craniomaxillofac Surg 2014;42(7):1530-5. Abstract in PubMed 31. Ruppin J, Popovic A, Strauss M, et al. Evaluation of the accuracy of three different computer-aided surgery systems in dental implantology: Optical tracking vs. Stereolithographic splint systems. Clin Oral Implants Res 2008;19(7):709-16. Abstract in PubMed 32. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical guide. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(4):571-7. Abstract in PubMed 33. Somogyi-Ganss E, Holmes HI, Jokstad A. Accuracy of a novel prototype dynamic computer-assisted surgery system. Clin Oral Implants Res 2015;26(8):882-90. Abstract in PubMed 34. Abboud M, Wahl G, Guirado JL, Orentlicher G. Application and success of two stereolithographic surgical guide systems for implant placement with immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27(3):634-43. Abstract in PubMed 35. Aboul-Hosn Centenero S, Hernandez-Alfaro F. 3d planning in orthognathic surgery: Cad/cam surgical splints and prediction of the soft and hard tissues results – our experience in 16 cases. J Craniomaxillofac Surg 2012;40(2):162-8. Abstract in PubMed 36. Arisan V, Bolukbasi N, Oksuz L. Computer-assisted flapless implant placement reduces the incidence of surgeryrelated bacteremia. Clin Oral Investig 2013;17(9):1985-93. Abstract in PubMed 37. Arisan V, Karabuda CZ, Özdemir T. Implant surgery using bone- and mucosa-supported stereolithographic guides in totally edentulous jaws: Surgical and postoperative outcomes of computer-aided vs. Standard techniques. Clin Oral Implants Res 2010;21(9):980-88. Abstract in PubMed 38. Van de Velde T, Sennerby L, De Bruyn H. The clinical and radiographic outcome of implants placed in the posterior maxilla with a guided flapless approach and immediately restored with a provisional rehabilitation: A randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res 2010;21(11):1223-33. Abstract in PubMed 39. Vercruyssen M, van de Wiele G, Teughels W, et al. Implant- and patient-centred outcomes of guided surgery, a 1-year follow-up: An rct comparing guided surgery with conventional implant placement. J Clin Periodontol 2014;41(12):1154-60. Abstract in PubMed
3D scanning af ydre overflader er beskrevet under 3D print.
3D scanning af indre overflader beskrives nedenfor.
Cone Beam Computer Tomografi (CBCT)
3. Dimension (3D)
Med CBCT kan et område ses i 3D.
Visualisering i 3D har en afgørende betydning ved planlægning af kirurgiske operationer.
Field of View (FOV)
Typisk er området cylinderformet (se fotos ovenfor). Denne cylinder kaldes Field of View (FOV). Af hensyn til strålehygiejne søges FOV området begrænset og centreret omkring det område, som der ønskes undersøgt i 3D. Nedenfor eksempler på de mest typiske FOV, som jeg anvender til CBCT.
FOV 5×5 cm
FOV 5X5
FOV 8×15 cm
FOV 8X15
FOV 13×15 cm
Jeg kan med det nuværende udstyr på Ulrikkenborg Plads tage FOV helt op til FOV 20×17 cm. Der er dog sjældent indikation for så stor FOV.
Typisk anvendelse af CBCT :
Implantater
Rodbehandlinger
Visdomstænder
Kæbeled
Kæbehuler
Kæbebrud
Knækkede rødder
Med traditionelt almindeligt røntgen billede fås ikke den 3. dimension.
Øverst traditionelt røntgen billede : Afbildning på røntgen film (P) Med et traditionelt almindeligt røntgen billede vil alle strukturer, som røntgenstrålen passerer på vejen mod filmpladen, være sammenflettet og afbildet ovenpå hinanden. Figurerne er overlejrede. Nederst grundprincippet i tomografi: Ikke overlejrede tomografiske lag S1 og S2 i modsætning til det sammenflettede projektionsbillede P hvor figurerne lægger sig i lag.
Med et traditionelt almindeligt røntgen billede vil alle strukturer, som røntgenstrålen passerer på vejen mod filmpladen, være sammenflettet og afbildet ovenpå hinanden, da de lægger sig efter hinanden i strålegangen.
Alt mellem røntgen kilden og interesse området, som røntgen kilden rettes mod, afbildes i modtagerfeltet ; dette kan være en fotofilm eller sensor plade (røntgendetektor).
CBCT er en volumetrisk (3D) røntgenmetode.
CBCT – The Basics
CBCT
CBCT-teknikken opererer med én flad sensor plade (røntgendetektor), som roterer kun én gang rundt om patienten under en optagelse.
Forskel CBCT og CT scanning. Ved CBCT scanning (øverst) roteres éen gang, hvorimod der ved en CT scanning (nederst) roteres flere gange.Medicinsk CT scanning : Tomografi giver snitbilleder. Emnet “skæres op” i skiver.Medicinsk CT scanning : Skiverne bruges til at rekonstruere emnet.CBCT-scanning : Det ønskede volumen opnås.CBCT-scanning : Derefter opdeles volumen i skiver.
Cone Beam computer-tomografi (CBCT) er en specialiseret udgave af den medicinske CT-scanning (Computer Tomografi). CT scanning kaldes også i engelsk litteratur CAT-scanning (Computed Axial Tomography).
Den primære forskel mellem CBCT og CT er, at CBCT opererer med et kegleformet (Cone) strålebundt (Beam) modsat CT, hvor strålebundtet er vifteformet.
Medicinsk CT scanning : Patient ligger typisk ned, og røntgen roterer flere gange om patienten. Strålebundtet er vifteformet.
Derudover opererer den medicinske CT-teknik med en eller flere rækker af røntgendetektorer, der bevæger sig flere gange omkring det område, der skal afbildes.
Medicinsk CT-scanning : Patient ligger ned på bevægelig slæde, og en eller flere rækker af røntgendetektorer bevæger sig i en cirkel flere gange rundt om det område, der skal afbildes.
CBCT-teknikken opererer med én røntgendetektor, og det er derfor kun nødvendigt, at detektoren roterer én gang rundt om patienten under en optagelse.
CBCT scanning : Cone (kegle) Beam (stråle) CT scanning : Røntgen strålebundtet går igennem det ønskede område* som en kegle, og afbildning af røntgen sker på en flad sensorplade. Et stort antal 2D fotos bliver taget under éen rotation fra de forskellige vinkler. Et 3D volumetrisk billede bliver derefter beregnet. * På det viste eksempel et helt hoved med aksen af cylinder (FOV) i midten.
Dette betyder, at opløsningen (spatialopløsningen) i CBCT-billeder generelt er højere og stråledosis lavere end ved en medicinsk CT undersøgelse.[Tandlæge Jakob Kihl]
Når CBCT-undersøgelsen er udført, har man et datavolumen (voxels) til rådighed. (Se nederst under noter). [Tandlæge Jakob Kihl] Data består af aksiale snit, der kan rekonstrueres i en software til at gengive forskellige planer med udgangspunkt i 3 dimensionelle planer : Det aksiale, koronale og sagittale plan svarende til matematikkens xyz planer. Der kan også fremstilles en virtuel 3D-model.
Ud af de mange CBCT scannere i brug i Danmark i dag, har kun to CBCT scannere mulighed for korrektion af bevægelse under optagelsen. Dette har stor betydning (se nedenfor), og det var derfor vigtigt for mig at vælge en CBCT scanner til tandlægeklinikken på Ulrikkenborg Plads, der har indarbejdet en korrektion for ufrivillige bevægelser i udstyrets algoritmer. Patient movement artifact correction. Der er kun to CBCT scannere, der kan dette (begge testet i undersøgelsen nedenfor) : 3Shape X1™ og den CBCT scanner, som jeg anvender: Planmeca ProMax® 3D Mid ProFace med Planmeca CALM® movement artifact correction
Bevægelse under CBCT optagelsen :
Bevægelses artefakter
En CBCT optagelse tager typisk 10 sekunder. Enhver fotograf eller blot iPhone bruger véd, at en foto optagelse med varighed på 10 sekunder vil give et rystet foto.
Eksponeringstiden er forholdsvis lang i en CBCT-undersøgelse, og selv små patientbevægelser vil derfor have betydning på billedkvaliteten, hvis rekonstruktionen af 3D data ikke korrigerer for, at patienten undervejs befinder sig forskellige steder i billedfeltet. Problemet forværres med stigende voxel-opløsning i billedfeltet. (Se mere om voxels nederst under noter).
Det kan ske, at patienter bevæger hovedet under en CBCT-optagelse, og optagelsen derfor må tages om, da optagelsen er blevet mere utydelig, kornet eller ligefrem rystet. Indbygget korrektion i den anvendte CBCT-scanners software kan imidlertid have en meget positiv indflydelse på billedkvalitet og præcision.
Bevægelses artefakter
Artefakt
Artefakt betyder “kunstig dannelse”. Artefakt er et kunstigt produkt, noget som ikke findes i virkeligheden. Ordet bruges for eksempel om måleresultater som skyldes fejl ved apparatet, metodefejl eller lignende.
Hvis patienten bevæger hovedet under eksponeringen ved CBCT, kan der opstå bevægelses artefakter, som ofte forringer billedkvaliteten så meget, at optagelsen må tages om.
Dermed fordobles den strålebelastning, patienten udsættes for.
Det er derfor meget væsentligt, at der i CBCT software er indarbejdet en korrektion for ufrivillige bevægelser i udstyrets algoritmer med henblik på at forbedre billedkvaliteten.
På Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, (IOOS), har forskere gennemført en undersøgelse med det formål at klarlægge betydningen af bevægelses artefakter og korrektion herfor på den diagnostiske præcision af CBCT-optagelser af kæberne.
Der blev anvendt et robot hoved, der kunne simulere tre bevægelser: nik, siderotation og rystelse. CBCT optagelse blev foretaget med fem forskellige slags udstyr, hvoraf to typer (*) havde indbygget bevægelseskorrektion.
Ved brug af udstyr uden bevægelseskorrektion sås især ved nikke- og rystebevægelser en høj andel af optagelser, som var ubrugelige på grund af artefakter (22-62 %). Denne andel var nedsat ved udstyr med indbygget korrektion (18-34 %).
Den diagnostiske sensitivitet var ligeledes stærkt nedsat ved nikke- og rystebevægelser på udstyr uden korrektion, mens sensitiviteten på udstyr med korrektion lå på niveau med kontrolværdier uden bevægelser.
Forfatterne konkluderer, at den diagnostiske præcision af CBCT blev signifikant forringet som følge af bevægelses artefakter, og at indbygget korrektion for disse bevægelser havde en positiv indflydelse på billedkvalitet og diagnostisk præcision.
Når en røntgen stråle rammer metal, reflekteres strålen. Stråle reflektionen forstyrrer CBCT billedet. Dette kaldes metal artefakt. Metal der kan fjernes før optagelsen er øresmykker og halskæder, men sølvamalgam fyldninger, guldkroner mv. kan af indlysende grunde ikke fjernes før en CBCT optagelse.
Metalartefakt CBCT : Guldkrone vil reflektere under CBCT optagelse.Metalartefakt dannelse ved CBCT optagelsen: Guldkronen vil reflektere under CBCT optagelse. Til venstre før algoritme korrektion. Til højre efter metal artefakt korrektion (ARA)
Under eksponeringen af et vævsvolumen med CBCT opstår der artefakter, som ikke er kendt fra almindelige røntgen billeder (2D-billeder).
På klinikken er der således to afgørende artefakttyper, som influerer på den endelige billedkvalitet:
Patientbevægelse under optagelsen (se ovenfor “Bevægelses artefakter”) og
Metal fyldninger, metal kroner (fx guld), andet tæt materiale med højt atomnummer (inklusive tandemalje)
Artefakterne ses som sort-hvide streger strålende ud som stjerner og uskarpe områder eller dobbeltkontur af strukturer i billedsnittene. CBCT-scanneren bør derfor indeholde metalartefakt-reducerende algoritmer, som subjektivt får billedsnittene til at fremstå skarpere og mere klare. Tandlægeklinikken på Ulrikkenborg Plads anvender Planmeca ARA™ (ARA). Denne algoritme kan bruges både før eller efter optagelsen, og ARA kan sættes på 3 effekt niveauer afhængig af metal i den undersøgte patients mund.
(Spin-Neto R, Gotfredsen E, Wenzel A. Impact of voxel size variation on CBCT-based diagnostic outcome in dentistry: a systematic review. J Digit Imaging. 2013 Aug;26(4):813-20)
Fordelen ved MRI (magnetic resonans imaging) er, at patienterne ikke udsættes for ioniserende stråling, og at MR-scanning giver bredere diagnostiske muligheder. Billeddannelse med magnetisk resonans (MR) anvendes inden for flere tandlæge relevante diagnostiske områder, og med øget opløsning i billederne spås metoden yderligere udbredelse. MR er røntgenmetoderne overlegen, hvad angår blødtvævsdiagnostik, men også hårdtvæv kan for nogle diagnostiske områder tolkes med en rigtighed svarende til CBCT’s.
MR scanning af underkæbe
MR eller MRI (Magnetic Resonance Imaging) er en teknik, hvor radiobølger og magnetisme anvendes til at danne billeder af kroppen. Disse billeder vises med bedre kontrast mellem forskellige væv, specielt blødt væv, end traditionelle røntgen optagelser, og undersøgelsen anvendes derfor bredt i medicinsk billeddiagnostik. MR er baseret på, at visse atomkerner er magnetiske og dermed opfører sig som små kompasnåle. Når kroppen anbringes i scannerens magnetfelt, magnetiseres den ganske svagt. Når radiobølgesenderen efterfølgende slukkes, vil kroppens magnetisering fortsat svinge i ca. et sekund, før den falder til ro. I denne periode udsendes der svage radiobølger fra kroppen. Disse opsamles ved hjælp af antenner, og ved en efterfølgende analyse af signalerne dannes billeder af kroppens indre. Som konsekvens af det kraftige magnetfelt og de anvendte radiobølger kan ikke alle patienter blive MR-scannet. Har man fx pacemaker eller metalsplinter i kroppen, kan man normalt ikke blive scannet.
Foreløbigt er udstyret ikke færdigudviklet til brug på tandlæge klinikker, og en MR scanner kræver meget mere plads end en CBCT scanner eller en CT scanner. I det nuværende lejemål på Ulrikkenborg Plads kan det fysisk ikke lade sig gøre. Danmarks foreløbigt første og eneste MR-scanner til tandlægebrug ankom i 2022 til Århus Universitet. For at komme ind i lokalet skulle et vinduesparti fjernes, og MR scanneren blev hejst ind med en kran. Derudover vil forstyrrende magnetiske signaler fra fx forbipasserende på Ulrikkenborg Plads med mobil telefoner forstyrrer MR scanningen. For at undgå dette bygges typisk et Faradays burrundt om MR scanner for at afskærme mod elektriske felter, eller MR scanner anbringes i kælderetage. Desværre foreligger der ikke en anvendelig kælder på Ulrikkenborg Plads.
MR scannere til MRI billeddiagnostik er meget store og kræver meget mere plads end CT scannere og CBCT scannere.
SWIFT (MRI)
En lovende variant af MRI scanning
En ny metode til at udføre MR eller MRI (Magnetic Resonance Imaging) magnetisk resonans billeddannelse er SWIFT, kaldet SWeep Imaging Fourier Transformation. SWIFT adskiller sig fra andre MRI-teknikker på grund af sin unikke billedoptagelsesprotokol (pulssekvens).
MR (MRI) scanning af underkæbe kindtand. Klinisk foto og traditionelt røntgen til venstre. MR (MRI) SWIFT scanning til højre henholdsvis 24 minutter og 100 sekunder. Begge SWIFT viser bl.a. caries. 100 sekunder scanning har mere “støj”, men caries er alligevel tydelig.
(Djaudat Idiyatullin, Michael Garwood.Sweep Imaging with Fourier Transformation (SWIFT) (Pages: 101-131) in: Editor(s): Sabina Haber-Pohlmeier, Bernhard Blümich, Luisa Ciobanu First published:25 April 2022: MagneticResonance Microscopy: Instrumentation andApplications in Engineering, Life Science, and Energy Research. 2022 Wiley‐VCH GmbH)
Ultralyd scanning (US)
Ny forskning viser, at ultralydsundersøgelser kan have et fremtidigt potentiale som supplerende diagnostisk metode hos tandlæger med forbedret billedkvalitet og specialtilpasset lyd hoved for vanskeligt tilgængelige områder i mundhulen. Brugen af ultralydsscanning er udbredt som forundersøgelse, da proceduren normalt anses for at være ufarlig. Man kan derved slippe for at foretage invasive procedurer, hvor der ofte er en langt større risiko involveret. Dette sker ofte på bekostning af præcision. De resultater man opnår med ultralydsscanning har ofte en langt mindre sikkerhed end resultater opnået ved andre procedurer. Derfor vil man ofte efterfølge en ultralydsscanning med en bedre undersøgelse, hvis ultralydsundersøgelsen afslører mulige problemer.
En ultralydsundersøgelse (US) er en ”real-time”, smertefri, ikke-invasiv diagnostisk metode, som benytter lydbølger frem for ioniserende stråling. En ultralydsscanner fungerer på samme måde som et ekkolod, som fiskere anvender til at lokalisere fiskestimer. Ultralyd udsendes i impulser fra en transducer og kastes tilbage mod en måler i apparatet, når de møder væv. US spiller en vigtig rolle i diagnostik af mange sygdomme i hoved- og halsområdet, som fx i lymfeknuder, spytkirtler, tyggemuskler, kæbeled og tunge.
Ultralydsundersøgelser (US) er baseret på lydbølger med en frekvens på 1-20 megahertz (MHz), som er højere, end menneskets øre kan opfatte. Lydhovedet på et ultralyds apparat virker både som sender og modtager. Lydbølger sendes ind i vævet, reagerer med vævet, reflekteres tilbage og producerer elektriske signaler, som omdannes til et billede på en skærm. Ultralydsscanning er en metode der bruges i alle de medicinske sammenhænge, hvor det er relevant at kunne se et billede af hvad der foregår inde i kroppen, uden først at skære den op. Ultralydsscanning kan dermed i visse tilfælde erstatte undersøgelse med røntgen. Dette er dog kun i forbindelse med billeder af bløddele. Ultralyd kan ikke passere knogler eller luft, og kan derfor ikke erstatte røntgen i forbindelse med undersøgelse af tænder eller knogle. Sammenlignet med andre undersøgelsesmetoder er ultralydsundersøgelser i særlig grad baseret på undersøgerens viden (anatomiske og patofysiologiske viden), manøvrering af lydhovedet og tolkning af ultralydssnitbilleder i sand tid (realtime).
(Chuembou Pekam F, Marotti J, Wolfart S, Tinschert J, Radermacher K, Heger S. High-frequency ultrasound as an option for scanning of prepared teeth: an in vitro study. Ultrasound Med Biol. 2015 Jan;41(1):309-16. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2014.08.023. Epub 2014) Nov 15. PMID: 25444694.
US af betændelse omkring et implantat (periimplantitis). Visualisering af blodgennemstrømning ved hjælp af farveflowtilstand af et tilfælde af peri-implantitis med ultralyd scanning ovenfra (O occlusal visning). Røde og blå nuancepixels er overlejret med grå tilstand pixels, hvor registrerede hastigheder overstiger en filterindstilling (vægfilter). Typisk er hastigheder mod transduceren mærket som positive og afbildet i rød/gul. Blå/cyan pixels er mærket som negative og væk fra transduceren. Forkortelser: (Imp) Implantat, (B) Buccalt (mod kind),(P) palatinalt (mod ganen), (O) occlusalt (retning af tyggefladen/opad), (A) apialt (retning nedad mod roden), (ST) (soft tissue) blødtvæv, (CB) (crestal bone) knogle . (AR Betancourt et al : Overview of Ultrasound in Dentistry for Advancing Research Methodology and Patient Care Quality with Emphasis on Periodontal/Peri-implant Applications, Zeitschrift für Medizinische Physik, Vol 33, 2023)Ultralyd scanning (US) af tandkød
Ultralyd scanning af implantat. Samme sted med : Klinisk foto traditionelt røntgen Ultralyd Bemærk at der måles samme afstand (1,6mm) mellem knoglekant og implantat abutment.Ultralyd scanning af implantat (I) med abutment (AB), tandkød (ST) og knogle (B)
Alle tre billeddannende undersøgelsesmetoder, beskrevet i denne artikel, kræver mange års erfaring og specielle kompetencer for at kunne anvende udstyret korrekt og tolke de resulterende billeder.
Den gennemsnitlige baggrundsdosis i Danmark er 8 µSv/dag. CBCT stråledosis til patienten er afhængig af, hvor stort strålefelt (FOV) og hvor høj opløsning, der anvendes i undersøgelsen.
Røntgen dosis varierer betydeligt mellem forskellige fabrikater af CBCT-scannere. Ovenstående referencedosimetri er udregnet efter den CBCT-scanner, som jeg anvender i Lyngby på klinikken. Denne CBCT-scanner er som følge af maximal tenologisk udnyttelse af hver røntgen stråle og avanceret software i stand til at reducere stråle dosis. Som det ses afhænger røntgen dosis desuden af størrelsen af billedfeltet (FOV) og opløsningen, som der vælges.
Voxel
Cone Beam Computer-tomografi (CBCT) er en avanceret, volumetrisk (3D) røntgenmetode, som udnytter en flad sensorplade, der sammen med et kegleformet strålefelt bevæger sig 180° eller 360° rundt om patientens hoved. Herved registreres i computeren en række kubiske elementer, kaldet voxel, (flertal voxels), som kan variere i størrelse. På den anvendte CBCT-scanner i Lyngby : (0,075 mm3– 0,60 mm3) / (75μm, 100μm, 150μm, 200μm, 400μm & 600μm). Voxel = 3D pixel [Tandlæge Jakob Kihl]
Isotropisk voxel (CBCT) & anisotropisk voxel (CT)
Voxel udformning ved CBCT og CT scanning : Øverst: Isotropisk voxel “den perfekte terning” ved CBCT. Nederst: Medicinsk CT-scanning giver anisotropisk voxel, der altid har form af “mursten”.
Pitch(Afstand mellem spiral rundinger og afstand til emnet under rundingen i cirkelbuen) varierer, hvilket giver unøjagtigheder i 3D beregningerne.
Lagtykkelse er typisk imellem 0,5 mm – 0,8 mm
Antallet og størrelsen af voxels definerer den spatiale billedopløsning (evnen til at visualisere små strukturer). [Tandlæge Jakob Kihl] Størrelsen af den vævscylinder, der skal undersøges, fastsættes alt efter hvilken diagnostisk opgave, der skal udføres. Dette cylinderformede område betegnes Field-of-View (FOV), (se øverst i denne artikel), og oftest hænger FOV og billedopløsning sammen, således at jo større et FOV der vælges, jo lavere er voxel-opløsningen og omvendt.
Tomografi
Tomografi er en bred betegnelse for alle former for snitbilleddannelse og opdeling i lag via gennemtrængende stråling eller bølge. [Tandlæge Jakob Kihl]. Ordet tomografi kommer af klassisk græsk τόμος, tomos, “udsnit, sektion” og γράφω, graphō, “at skrive” eller “at tegne”. Tomografi giver snitbilleder. Et snitbillede afspejler de indre strukturer, således at de vil passe udskæringen af et objekt, og skære i en tynd skive. Man taler om en sammenlagringsfri repræsentation af et lag af objektet. Dette i modsætning til et traditionelt røntgen billede, hvor alle strukturer vil være sammenflettet og afbildet ovenpå hinanden, da de ligger sig efter hinanden i strålegangen. Apparatet der anvendes i tomografi kaldes entomograf, mens et billede kaldes et tomogram.
Tomogram
Når man laver Computer Tomografi (CT) laver man flere hundrede røntgenbilleder, som hver især måler hvor meget røntgenstråling der trænger igennem et væv. [Tandlæge Jakob Kihl] Herefter benytter et computerprogram disse data til at rekonstruere en 3Dmodel af det undersøgte område (tomogram).
Tomografi er en meget anvendt teknik, der kan bruges til at bestemme strukturer i materialer og lave tre-dimensionelle (3D) rekonstruktioner. Metoden er især kendt for sin brug i lægevidenskaben (CBCT, CT og MR-skanninger). [Tandlæge Jakob Kihl] Princippet bag denne teknik er, at man sender lys på sin prøve, dernæst måler det skyggebillede det undersøgte område kaster tilbage, og bestemmer formen af objektet herudfra. Dette kan i princippet gøres med alle former for lys. Røntgenstråling er elektromagnetisk stråling ligesom synligt lys.
Stråler
Forskellen på røntgenstråling og synligt lys er, at røntgen har en højere energi og derfor kan trænge ind i materialer. Dette gør røntgen særlig velegnet til at lave tomografi, da man så kan se detaljeret ind i et område. Tidligere fik man først denne viden om området, når det fx blev lukket op ved en operation. [Tandlæge Jakob Kihl] Forskellige væv absorberer røntgenstråling forskelligt. Ved at måle hvor meget røntgenstråling, der trænger igennem et væv, kan man få information om, hvordan den er opbygget.
Randon Transformation
Computerprogrammet bygger på avanceret matematik, som kaldes en Radon Transformation. (Beatty, Jen, “The Radon Transform and the Mathematics of Medical Imaging” (2012). Honors Theses. Paper 646. https://digitalcommons.colby.edu/honorstheses/646/) ( Freeman, T.G., ”The Mathematics of Medical Imaging”, Springer Undergraduate Texts in Mathematics and Technology, 2010.)
Nogle tekniske data om CBCT scanner anvendt på klinik:
(Bebbington, N.A., Christensen, K.B., Østergård, L.L. et al. Ultra-low-dose CT for attenuation correction: dose savings and effect on PET quantification for protocols with and without tin filter. EJNMMI Phys10, 66 (2023))
Røntgen optagelsen til dette sker typisk i profil og med lav dosis (ultra low dose)
Anvendelse af cephalometri
Anvendes primært som værktøj til :
Tandregulering (ortodonti) : Diagnoser og behandlingsplanlægning
Bidhævning af slidte tandsæt
Behandlingsplan for store implantat behandlinger
Opmåling aldersforandringer over tid
Klassifikation af kranie
Evaluering af behandlingsresultater
Forudsigelser af forandringer relateret til vækst
Forudsigelser af forandringer relateret til kirurgiske indgreb
Forskning
Cephalometri billedanalyse
Cephalometri er en standardiseret og reproducibel metode til røntgen optagelse af kraniet, som kortlægger relationerne mellem underkæbe, overkæbe og resten af kraniet.
Optagelse i profil
Typisk anvendes optagelse i profil. Afhængig af interesse område kan hele kraniet eller udvalgte områder vælges. Da målepunkter er tydelige selv ved lav dosis af røntgen, anvendes typisk meget lav stråledosis (Ultra Low Dose) (Se mere i referencer nederst) [Tandlæge Jakob Kihl]
Tidligere har man anset kæber og ansigt for at være fuldt udvoksede, når en person ikke voksede mere i højden. Udviklingen af kæber og kranie er imidlertid en kompleks biologisk proces, som pågår kontinuerligt gennem hele livet.
Slid af tyggeflader gennem livet
I denne vækstproces indgår også slid af tænderne, som kæbeknogle og kæbeled tilpasser sig. [Tandlæge Jakob Kihl]
Øverst det slidte tandsæt (1), hvor nedslidningen af kindtænderne har medført øget pres på fortænder, der som følge af det øgede tryk presses udad og dermed rager mere frem. Midterste illustration : Muskelpres fra tunge og læber er medvirkende til fortændernes position. (a) viser bidhøjden. Nederste illustration : Ved genetablering af de oprindelige tyggeflader af kindtænderne lettes pres på fortænderne, hvor ekstrem slitage nu vil mindskes, og oprindelige position kan genetableres. Ved genetablering af det bortslidte, foretages bidhævning (b).
Behandlingsplan for store implantat rekonstruktioner må derfor tage højde for, at der kan forekomme yderligere kæbe- og ansigtsvækst. [Tandlæge Jakob Kihl]
Tanderuption hele livet
Kæbe og ansigt ændres hele livet. I en undersøgelse forklares det som en langsom kontinuerlig tanderuption (frembrud af tænder) igennem hele livet. (Thilander B. Dentoalveolar development in subjects with normal occlusion. A longitudinal study between the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod 2009;31:109-20)
Tanderuptionen aftager i hastighed gennem livet, men den har kunnet måles helt op til 60 årige. De kliniske effekter af denne fortsatte tanderuption kan man se, når implantatstøttede kroner efterhånden bliver kortere end nabotænderne. [Tandlæge Jakob Kihl] Implantater gror nemlig fast i knoglen, modsat tænder, der sidder i i et støttevæv.
Kvinder har i ovennævnte studie vist sig at have mere højde relatereret vækst af underkæben med mere bagudrettet rotation end mændene, hvor mændene til gengæld viste en mere fremadrettet vækst, hvilket giver en mere prominerende hage. [Tandlæge Jakob Kihl]
Sammenligning ansigtsprofil som 17 årig og 61 årig. Gennemsnit mænd og kvinder.Sammenligning ansigtsprofil som 17 årig og 61 årig. Gennemsnit mænd.Sammenligning ansigtsprofil som 17 årig og 61 årig. Gennemsnit kvinder.
Ved optagelse i profil kan der sættes let genkendelige målepunkter. Opmåling sker med AI baseret software og algoritmer, men opmålingerne kan også indtegnes manuelt.
Et implantat er en god idé, hvis man mangler éen eller flere tænder. Et implantat er en kunstig rod af titanium. Titaniumroden placeres i kæbeknoglen ved en operation, fordi titanium har den evne at kunne gro fast til kæbeknoglen.
Behandling med implantat giver forbedrede muligheder for tanderstatninger. Det er muligt at genopbygge et helt tandsæt, der ikke skal tages af, hos den helt tandløse patient, eller erstatte en tabt fortand, uden at slibe på nabotænderne.
Metalkeramik, også kaldet påbrændingskroner, PFM eller MK, i det følgende benævnt MK, har i vidt omfang vundet indpas som tandkrone og tandbro restaureringer. MK adskiller sig fra keramik kroner kun i keramik (Zirconia m.fl.) at have en underliggende metal kappe som forstærkning.Påbrændingen af keramik til metal har været anvendt af tandlæger siden starten af dette århundrede, og tandlægers store anvendelse af metoden har medført en stor udvikling, både mht. udformning med større og mindre områder udført i keramik, samt de materialer, der anvendes til metalkeramik. En ny konkurrent til tandfarvede kroner har siden 2019 været 3-D print, men 3-D print beskrives særskilt: https://www.jakobkihl.dk/3-d-printede-kroner-og-broer/ 3-D print printes i resin (plast) og er derfor ikke fremstillet i keramik.
Udvikling af metalkeramik
Oftest har udviklingen alene skyldtes konkurrende fabrikater, hvor undersøgelser omkring produkterne er udført efter introduktionen eller kun i begrænset omfang gennemført.
Stoler tandlæger selv på metalkeramik ?
I en undersøgelse blandt amerikanske tandlæger (8) angav 70% af disse, at de i 70-100% tilfælde brugte metalkeramik tand-kroner til restaurering af kindtænder, når en krone blev nødvendig. Kun 13% brugte almindelig guld i 60% af behandlingerne eller mere.
Tyggeflader i keramik
75% anvender næsten altid keramik, medens 3% aldrig anvender keramik på tyggeflader af kindtænder. Cirka 75% af tandlægerne havde gennem de sidste 5 år oplevet keramik fejl i mindre end 2% af patient behandlingerne med keramik, mens de sidste 25% af tandlægerne havde haft det i op til 10% af behandlingerne gennem de sidste 5 år. Som sidste spørgsmål i undersøgelsen blev tandlægerne spurgt, hvis tandlægen selv skulle have lavet en tilsvarende krone i en kindtand, hvilket materiale de foretrak til sig selv. 75% af tandlægerne foretrak en guldkrone, hvis de selv skulle have en krone. Dette understreger, at ses der bort fra udseende, er guld fortsat de andre materialer overlegen, og anvendelse af keramik på tyggeflader ikke er uden problemer.
Zirconia fuld keramik tandkroner
Nyere undersøgelser med zirconia keramik kroner understøtter ovenstående frakturproblemer med tyggeflader i keramik (81) I en undersøgelse fra Sverige i 2012 (82) angives at kindtænder i undersøgelsen behandlet med zirconia keramik kroner indenfor 5 år medførte :
udtrækning af tand 3%
tab af fæste 7%
rodbehandling 4%
fraktur af keramik 6,3%
omlavning 9%
Keramik kroner med zirconia har med rette fået øgenavnet “granit kroner”. Se hvorfor: herAnvendelsen af keramik til tand-kroner er ikke altid problemfri.
Gennemgang af principperne i metalkeramik / MK
MK kroner er en gennemprøvet kronetype, som korrekt anvendt i de rigtige materialer, ikke giver ovenstående problemer.Argumentet for anvendelse af fuld keramik tandkroner fx i zirconia skulle være kosmetiske. Imidlertid kan korrekt udført MK krone ikke skelnes fra den naturlige tand.
I det følgende nedenfor foretages derfor en gennemgang af principperne i metalkeramik. Herunder vil der også være en kort oversigt over indholdet i metal legeringer og keramik, idet det er et alment problem for den praktiserende tandlæge, at der kun er en lille indsigt i de materialer, som der dag efter dag fyldes i munden på patienter.
Jakob Kihl: Metal keramik | Odontologisk Boghandels Forlag | København | EAN/ ISBN-13: 9788774939719
Metal keramik | MK | Porcelain-Fused-to-Metal | PFM | VMK | Porcelæn påbrændings kroneAbstract 2012 af den oprindelige lærebog tidligere anvendt ved undervisningen af 8. – 10. semester ved Tandlægeskolen i København.Original kan rekvireres ved henvendelse til Det Kongelige Bibliotek | KUBIS
Caries screening med både optisk lys (infrarød) og fluoroscerende lys.
De første tegn på caries er normalt ikke synlige med det menneskelige øje.
Ny teknologi giver en mulighed for at supplere den traditionelle kliniske undersøgelse. Teknologien er helt uden risiko, hvor fx brug af røntgen til screening af caries skal begrænses. Teknologien baserer sig på, at caries medfører et mineraltab i tandemaljen. Meget enkelt sagt kan man forestille sig, at tandemalje krystallerne i cariesområdet på tanden er blevet en anelse mindre. Dette bevirker en forholdsvis stor forøgelse af den samlede masse af mellemrum mellem de enkelte krystaller. Som følge heraf ændres tandemaljens optiske egenskaber.
Infrarød og fluorescerende lys
Dette er målbart optisk med: Fluorescerende lys (blå-violet) på 460 nm, der viser bakterier i cariesangrebet, hvorfra sværheden af caries kan beregnes (se foto nedenfor) og dels med en specifik optisk bølgelængde på 850 nm (infrarød), hvor caries i mellemrum kan opdages (se foto ovenfor). Infrarød stråling er elektromagnetisk stråling som har længere bølgelængde end synligt lys men kortere end mikrobølgestråling. Navnet infrarød betyder “under rød” (fra latin infra, “under”).
Rød er den synlige lysfarve med den længste bølgelængde. Det er vigtigt at notere at måling med ovenstående lys er helt uden risiko. Hermed er det muligt uden skadevirkning at diagnosticere et cariesangreb tidligere.
Men hvad er baggrunden for, at man kan bruge lys til vurdering af hårdtvæv?
Tandemaljen, det yderste lag på tanden, er kroppens hårdeste bestanddel og består af næsten 100% mineral og opbygget systematisk af en masse små krystaller. Det betyder samtidig, at emaljen er gennemskinnelig, og når tænderne fx kan virke gullig/hvide i munden, er en stor del af forklaringen, at det mere knoglelignende tandben skinner igennem inden bag emaljen.
Den ensrettede lyskilde er god til at afsløre, hvis et materiale har forskellige lysmæssige egenskaber i forskellige retninger. Lysbrydningen kommer væsentligst fra emaljekrystallerne og mellemrummet mellem krystallerne.
Forestiller vi os nu, at der forsvinder ganske lidt mineral fra krystal sammensætningen, betyder det umiddelbart, at lyset brydes på en ny måde, fordi mellemrummene mellem krystallerne er blevet ændret, eller sagt på en anden måde, er emaljen blevet mere porøs. Og jo mere porøs, som følge af for eksempel et mineraltab ved cariesprocessen, desto mere ændret bliver den totale lysbrydning fra området. Porøsitetsændringerne kan derfor både måles og selvfølgelig visualiseres.
Plast til tænder (komposit plast) kom på markedet i 1960erne og plastmaterialerne til tandfyldninger har siden gennemgået en stor udvikling. Det tandplast der bruges mest i dag, er lys hærdende og færdigblandede. Tidligere stod tandlægen og blandede hærder og plast sammen, hvorved der forelå stor risiko for luftblærer og uens blanding.
Plast kemi
Færdigblandede tandplast leveres i lystæt sort kapsel klar til brug og består af :
Resin ( se nedenfor ) baseret på forskellige relativt hydrofobe dimethacrylatmonomerer (fx BisGMA, UDMA og TEGDMA) og som også indeholder et initiatorsystem til hærdning
En uorganisk filler bestående af glas-, kvarts- eller zirkoniumoxidpartikler og/eller amorft SiO2
En silanforbindelse der binder de forstærkende fillerpartikler til den hærdede resin
Komposit plast: Fyldstof + resin
Plast tandfyldninger er på linje med mange andre brugsgenstande et kompositmateriale. Et kompositmateriale består at et fyldstof, der giver en del af de ønskede egenskaber, fx mekanisk styrke og en matrice (noget lim), der holder sammen på fyldstoffet, der i plast kaldes resin.
I tandfyldninger er fyldstoffet et keramisk materiale, der skal give tandfyldningen mekaniske egenskaber, der minder om tandens. Samtidig skal tandfyldningsmaterialet være formbart, når det lægges i en kavitet (et hul i en tand) og stift når behandlingen er færdig.
Plast hærdes ( polymeriseres ) i tanden med lys
Tandfyldninger hærdes ved belysning, som bevirker at de molekyler matricen ( resin ) består af hærder (polymeriserer). Plastmaterialernes initiatorsystem består af en diketon og en amin. Den almindeligste diketon er camphorquinon. Ved belysning med blåt lys absorberer camphorquinonen strålerne og nedbrydes ved reaktion med aminen under dannelsen af frie radikaler. Disse radikaler starter hærdningen (polymerisationen) som fortsætter under dannelsen af et krydsbundet tredimensionelt netværk. Fotos stillet til rådighed af J Can Dent Assoc 2011;77:b9
Lyshærdning ( polymerisation ) af plast, er meget afhængig af kvaliteten af lyset i plast lampen
Da tandfyldninger hærdes ved belysning, er kvaliteten af den færdige plastfyldning i tanden meget afhængig af belysningen fra den lampe, der bruges til at hærde plasten (polymerisation).
Normalt anvendes halogen lamper til belysning af plast. Hvor langt lys af en given intensitet trænger ind i plastet, afhænger af flere faktorer, bl.a. plastets farve, indholdet af filler og belysningstiden. Dertil skal lægges, at det ofte er vanskeligt tilgængelige steder, hvor belysningen skal anvendes. Den internationale standardiseringsorganisation ISO har 1,5 mm som minimumskrav til polymerisationsdyben af lyspolymeriserende plast.
En normalt anvendt halogen lampe giver 150-200 mW/cm² i lys styrke. Tandlægeklinikken på Ulrikkenborg Plads anvender LED- (Light Emitting Diode) lamper. Udover at LED giver stærkere lys end de traditionelle halogen plast lamper, anvendes på Ulrikkenborg Plads høj-intensiv LED plast lamper, der afhængigt af programmering giver 1200 >5000 mW/cm². ☼ Med 5000 mW/cm² anvendes den dansk fremstillede FlashMax, der er verdens stærkeste hærdelampe til plast.
Den høje lysintensitet giver en større sikkerhed for gennemhærdning af plast.
Der opnås større sikkerhed ved de anvendte LED lamper på Ulrikkenborg Plads, idet den påkrævede belysningstid til hærdning af plast med en høj-intensiv LED-plast lampe er det halve af de 40 sekunder pr lag på 2mm, der normalt anbefales med en konventionel halogen plast lampe. For at sikre belysning og dermed hærdning af plastet, opbygges plastet i lag på højst 2 mm tykkelse. Da pære og lysleder kan forandre lysstyrke efter brug, kontrolleres plast lamper dagligt med måling af lysintensitet.
Plast binding til tand
Modsat sølv amalgam kan plast bindes til tanden. Denne binding opnås ved en forbehandling af tand-emaljen med syregel og forbehandling af tand-benet (dentin).
Eksempel på binding af plast (øverst) med tand (nederst) med tyndtflydende plast (bonding), der flyder ind i de små kanaler (dentintubuli) i tandbenet (dentin)
Lagvis opbygning af plast ved fyldning af tand
Det store tidsforbrug med at lave en plastfyldning i en tand beror bl.a. på at det som bekendt er nødvendigt at opbygge en større plastrestaurering lagvis, da polymeriseringslysets evne til at penetrere igennem plastet og hærde plastet er begrænset. Hvor langt lys af en given intensitet trænger ind i plastet, afhænger af flere faktorer, bl.a. plastets farve, indholdet af filler (små keramik korn) og belysningstiden. Generelt bør det enkelte plastlags tykkelse ikke overstige ca. 2 mm. Restaureringer af lyspolymeriserende plast skal opbygges i lag for at hærdning ( polymerisation ) af de dybere dele af tand-plast-fyldningen kan blive bedst mulig. Den lagvise opbygning er en særdeles tidskrævende procedure.
Plast er et ustabilt materiale at have på lager
Modsat sølv amalgam, som kan ligge i årevis uden at tage skade, er tand-plast før hærdning ( polymerisation ) som tandfyldning meget lager ustabilt. Det er følsomt overfor alder, lyspåvirkning og temperatur. Det er derfor meget vigtigt for den færdige tand-plastfyldnings kvalitet, at tand-plastet opbevares lystæt og køligt. Da plastmaterialet trods betryggende opbevaring har begrænset holdbarhed, registreres på Ulrikkenborg Plads alt plast med stregkodescanner, således at der digitalt er overblik over den enkelte plast kapsel, førend at den anbringes som plastfyldning i tanden. Stregkode scanning giver oplysning om indkøbsdato, opbevaring og udløbsdato. Dette sikrer mod brug af plast med reduceret plasticitet og styrke. Hvis udløbsdatoen er overskredet, skal materialet smides bort, hvilket betyder at vores plast altid er friskt. På Ulrikkenborg Plads er der dermed altid friske varer på hylden.
Plast i fremtiden
Alle eksisterende tand-plastfyldningsmaterialer på markedet har alle det problem, at de skrumper, når de hærdes – der er et polymerisationsskrump. Dette skrump kan forårsage at fyldningen løsner sig fra tanden. Der dannes en spalte. Spaltedannelse kan resultere i misfarvning eller endnu værre i nye huller og infektion af tandroden. Spaltedannelsen modvirkes ved binding til tanden ( se nedenfor ) og sammensætningen af plastmaterialet
Derfor er valg af den rigtige plast med den mindste dokumenterede skrumpning ved hærdning meget vigtig.
Et af funktionskravene til et tand-fyldningsmateriale er, at det det ligner en tand. Fx zirconia i store mængder ville forbedre materiale egenskaberne, men det ekspanderbare fyldstof, zirconia, spreder lys meget kraftigt. Kraftig lysspredning får materialet til at virke meget hvidt – lysspredning fra fedtpartikler er grunden til at mælk er hvid. Lysspredningen kan minimeres hvis partiklerne gøres meget små. Det er imidlertid ikke lykkedes at findele zirconia partiklerne samtidig med at evnen til at ekspandere er bevaret.
Der forskes fortsat i at forbedre plast fyldninger til tænder med tilsætning af stoffer, der giver plastet gode materiale egenskaber og samtidigt kan give tandfyldninger, som har et acceptabelt udseende.
Plast anvendt på tandklinikken, Ulrikkenborg Plads
Tandklinikken i Lyngby anvender plasttyper og plastbindingssystemer, som er NIOM (Nordisk Institut for Odontologisk Materialeprøvning) godkendt, og har udvist de bedste materiale egenskaber i forsøg publiceret i de internationalt anerkendte tidsskrifter og ved kliniske forsøg. Der anvendes materialer, der har udvist bedst evne mht. styrke, skrumpning, farve og allergi.
Tandklinik i Lyngby anvender nedenstående plast afhængigt af de ønskede egenskaber :
Tandklinikken i Lyngby anvender nedenstående plast bindings system, idet miljø ikke kun er hensyn til den omgivende natur, men også til dig som patient. Der er lagt vægt på, at de kemikalier, som der fx bruges ved plastfyldninger, ikke giver risiko for allergi eller andre gener, hvor fx bindingsvæsker (bonding) til plast er alkoholbaserede, og ikke som normalt; acetonebaserede. Ydermere udviser OptiBond den højeste bindingsstyrke til tand :
Udviklingen af plast til tænder er dog på nuværende tidspunkt så langt fremme, at der kan opnås smukke æstestiske resultater og samtidigt betydelig forbedring af muligheder og styrke i forhold til det gamle fyldningsmateriale; sølv amalgam. Pr. 1. oktober 2008 skal plast erstatte sølv amalgam jfr. Sundhedstyrelsen (Bek. Nr. 956 af 23. september 2008).
Priser på plast til tandfyldninger
Alle tænder inddeles i i alt 5 flader
Plastfyldninger prisfastsættes efter antal flader og kategori.
Fortænder og hjørnetænder (321± 123)
Præmolarer (små kindtænder 54±45)
Molarer (kindtænder 876±678)
Plastfyldninger i fortænder og hjørnetænder skelnes der udelukkende mellem :
Enkeltflade plastfyldninger ( kun éen flade ) 384 kr.
Flerfladeplastfyldninger ( mere end éen flade ) 1126 kr.
Plastfyldninger i små kindtænder, præmolarer ( 54±45 ) og plastfyldninger i store kindtænder, molarer ( 876±678 ) prisfastsættes efter antal flader ( 1 > 5 ) og om det er en præmolar eller molar.
Fyldes 1 flade med plast i præmolar koster det : 860 kr.
Fyldes 1 flade med plast i molar koster det : 1057 kr.
Fyldes 2 flader med plast i præmolar koster det : 1656 kr.
Fyldes 2 flader med plast i molar koster det : 1692 kr.
Fyldes 3 flader med plast i præmolar koster det : 1766 kr.
Fyldes 3 flader med plast i molar koster det : 1820 kr.
Fyldes 4 flader med plast i præmolar koster det : 1866 kr.
Fyldes 4 flader med plast i molar koster det : 2031 kr.
Fyldes 5 flader med plast i præmolar koster det : 2098 kr.
Fyldes 5 flader med plast i molar koster det : 2198 kr.
Unøjagtigheden af en krone kan defineres som graden af disharmoni mellem kronen og den naturlige tandoverflade.
Foto ovenfor viser spalte mellem krone og tand.
Denne disharmoni – unøjagtighed – eller dimensionel diskontinuitet af kroner kan være større eller mindre, og interessen er specielt centreret omkring overgangen mellem krone og tand: Kantpræcisionen.
Mangelfuld kantpræcision ved behandling med kroner eller broer er langt den hyppigste årsag til de sekundære skader på tand og tandkød. Forebyggelse af sådanne skader sker væsentligt ved forøgelse af præcisionen.
50 µm
Spaltebredden mellem krone og tand angives veldokumenteret til maksimalt at måtte være 50 µm. Overstiger spalten 50 µm vil bakterier kunne sidde uforstyrret og bakterielle stofskifteprodukter vil trænge ind igennem disse spalter.
Spalte over 50 μm
Foto viser palte over 50 µm mellem krone og tand med massiv bakterievækst
Optimalt er en spaltebredde på 15 µm , hvorved der lige akkurat opnås plads til de største korn i den cement, som anvendes til permanent at fastholde kronen til tanden.
Nyere og billigere kronetyper har ofte en spaltebredde på over 200 µm.
Dette forsvares med anvendelse af plast som cement til permanent fastholdelse af kronen, men dette er kritisk, da plast skrumper (og dermed efterlader spalter), plast binding er meget følsom for fugt ved cementering og plast anvendt som cement er under mistanke for at skade det omgivende tandkød.
Man kan sammenligne det med at samle kantlister med “håndværker” fugning med silikone i stedet for at skære dem i smig.
Optimal præcision
100% pasning mellem krone og tand er tidligere blevet anset for den optimale pasform, bl.a. fordi at man troede at måtte forlange, at kronerne i kraft af deres friktion på de indvendige flader mod resttand skulle udvise tilstrækkelig egen retention uden anvendelse af cement. Da krone og tand ikke berører hinanden efter cementeringen, men er adskilt af et tyndere eller tykkere cementlag, er en “glidepasning” med lige akkurat plads til cementeringsmidlet den optimale præcision.
Skematisk tegning af krone under placering på tand. Fastgørelse sker med cement, hvorfor fastgørelse kaldes “cementering”. Cementen fyldes op i kronen, der sættes på tanden. Overskud af cement presses ud ved påsætningen. Cementens største partikler (cement korn) kan ved for lille et tryk under påsætning fanges øverst indvendig i kronen, hvorved kronen ikke kommer på plads.Cementen består af partikler (cementkorn). Diameteren på de største korn i cementen bestemmer hvor langt krone eller indvendigt indlæg kan komme på plads.
Principskitsen ovenfor illustrerer dette. De konvergerende flader F1 og F2 er kongruente men kan ikke bringes i kontakt med hinanden pga. den indskudte cementfilm, S ,hvis dimension kan repræsentere de groveste korn i cementen.
Kronen (F1) vil udvise en unøjagtighed, vist som a (aksial diskrepans), hvor v er vinkelen til udslibningen af kronen (konvergensvinkel).
Jo stejlere kant afslutning, jo mindre sandsynlighed for kritisk spalte mellem krone og tand, hvis kronen på grund af cementen ikke kommer helt på plads. Til højre ses en fladere afslutning af udslibning af tand, der vil kunne give risiko for en større spalte mellem tand og krone.
Den optimale præcision af en krone skal derfor lige akkurat være “unøjagtig” til at der gives plads til 15-20 µm cement.
Ruhed mellem de to flader, tand og krone, der skal i kontakt med hinanden.
Det er typisk for kontaktforholdet mellem to ru overflader, at de to overflader kun berører hinanden i punkter og relativt langt fra hinanden liggende punkter, og at afstanden mellem fladerne i andre områder er større, jo mere ru overfladerne er. Kroner fx fremstillet i keramik fræset mekanisk med skiver eller bor vil have en stor ruhed, og cementfilm tykkelsen vil lokalt blive særlig tyk. Her er 3-D print kroner mere lovende af de nye alternative krone typer, da printning kan ske ned til 50 μm.
Tyk cementfilm skrumper forholdsvist mere (volumen%) end tynd cementfilm og har en øget porøsitet. Begge dele giver anledning til sprækker og hulrum, hvor bakterier vil vokse. Ligeledes vil tilhæftning af kronen mere bero på cement end på kontakt mellem krone og tand. Det vil derfor mere være cementens styrke end kronens styrke, der holder kronen på plads.
Det kan sammenlignes med en murstensvæg, hvor der er for stor afstand mellem murstenene, og det mellemliggende mørtel lag er blevet for tykt.
Ønsker man garanti for en krone med høj præcision og deraf følgende dokumenteret og gennemprøvet lan levetid, er fx en MK krone med inderkappe i højædel legering det rigtige. Læs mere om denne kronetype her
Spalte mellem krone og tand
Dette websted bruger cookies til at forbedre din oplevelse. Vi antager, at du er OK med dette, men du kan fravælge det, hvis du ønsker det. Cookie indstillingerAccepteret
Privacy & Cookies Policy
Privatlivsindstillinger
Som en del af vores normale arbejde med vores webside, indsamler vi forskellige slags oplysninger om vores besøgende.
Vi har dog struktureret vores websted så folk har mulighed for at besøge os, uden at identificere sig selv eller afsløre nogen personlige oplysninger.
Følgende er ting, du kan gøre, mens du besøger vores websted, hvis du foretrækker IKKE at dele oplysninger om dit besøg:
Deaktiver alle cookies i din browser, før du besøger vores websted (tilrådes dog ikke!)
Vælg ikke at indsende information via webformularer, der findes på vores websted
Vælg ikke at "opt-in" til bestemte programmer, der er tilgængelige på vores websteder
Vælg ikke at gennemføre undersøgelser som er tilgængelige på vores websted
Vælg at besøge websider med en browser i inkognitotilstand
Følgende beskriver de oplysninger, vi indsamler, og hvordan disse oplysninger bruges til at give vores besøgende den optimale online oplevelse.
COOKIES OG SPOTLIGHT BILLEDER ELLER WEB BEACONS
Vi bruger undertiden session cookies til at begrænse popup-vinduer til en enkelt browser-instans. Vi bruger også Javascripting i samarbejde med cookies og "spotlight-billeder" eller "web beacons" til at spore webstedstrafik og e-mail-svar.
Et "spotlight-billede" eller "web beacon" er et elektronisk billede, kaldet en 1-for-1-pixel eller klart GIF, der kan genkende bestemte typer information på din computer, såsom dit cookie-nummer, tid og dato på et side kig og så videre. Disse metoder indsamler ikke nogen personlige oplysninger, men blot aggregerede oplysninger, der giver os mulighed for at undersøge adfærdsmønstre på vores websted for at lære, hvordan vi bedre kan imødekomme vores besøgende.
Du kan afvise cookies ved at slå denne funktion fra i din webbrowser. Derudover kan vi bruge eller tillade tredjeparter at servere cookies på vores websted - specifikt bruger vi Google Analytics og Lighthouse til at hjælpe os med at overvåge vores webstedstrafik og forstå gæstens adfærd.
OPLYSNINGER VI HENTER
Du besøger muligvis vores websted af forskellige årsager. Med henblik på denne privatlivspolitik klassificerer vi disse grunde som (I) gennemsøgning, (II) indsendelse af formularer, (III) køb af produkter og tjenester og (Iv) udførelse af undersøgelser. Bemærk, at ikke alle aktiviteter muligvis er tilgængelige på vores websted på et givet tidspunkt. For hver forskellige type aktiviteter indsamler og lagrer vi forskellige typer data af forskellige grunde.
Gennemsøgning - Hvis du blot gennemser eller navigerer gennem vores websteder, indsamler vi oplysninger om din computer og de sider, du besøger på vores websted samlet (ikke individuelle eller personlige oplysninger). Disse data omtales ofte som clickstream- eller navigationsdata. Vi bruger disse oplysninger til forskning, analyse og rapportering, så vi kan forbedre vores navigation, sidestruktur og sideindhold for at hjælpe besøgende med at finde information hurtigere og give mere værdi, når de finder det, de leder efter på vores websteder.
Indsendelse af formularer - Visse sider på vores websted indeholder formularer, der giver dig mulighed for at anmode om oplysninger om vores tjenester og løsninger eller få adgang til værdifulde ressourcer (som hvidbøger og forskningsdokumenter) i bytte for kontaktoplysninger. Når du udfylder en af disse formularer, kan du blive bedt om at give kontaktoplysninger, såsom dit navn, telefonnummer og / eller e-mail-adresse.
Tilmelding- For at tilmelde dig begivenheder, Demo adgange eller kurser, kræver vi, at du opretter en konto hos os. Vi indsamler oplysninger på denne konto, der gør det muligt for os at gennemføre din ordre og / eller registrering og strømline din proces næste gang du bestiller fra os. Desuden giver vi dig muligheden for at se og opdatere disse oplysninger, hvis du vælger det.
Udførelse af undersøgelser - For undersøgelser indsamler vi svar, der hjælper os med at forbedre forskellige aspekter af vores forretning baseret på samlet og individuel feedback. Disse undersøgelser sendes via opt-in marketing-programmer eller stilles til rådighed på vores hjemmeside, så du kan deltage i - hvis du vælger det.
HVORDAN VI BRUGER OG DELER DIN INFORMATION
Hvis du vælger at give os dine personlige data, som overvejet ovenfor, ud over at bruge dataene til det udtrykkelige formål, som de blev leveret til, kan vi kontakte dig vedrørende specifikke programmer, produkter eller tjenester.
Derudover kan vi sende dig undersøgelser vedrørende aktuelle tjenester eller potentielle nye tjenester, som vi kan tilbyde, samt at sende dig nyhedsbreve, begivenhedsmeddelelser eller salgsfremmende materiale vedrørende specifikke programmer, produkter eller tjenester. Lejlighedsvist beder vi leverandører levere tjenester på vores vegne, såsom håndtering af behandling og levering af forsendelser, yde kundesupport (Microsoft), behandling af transaktioner, oprette et møde i Teams eller udføre statistisk analyse af vores tjenester (Google). Vi vil kun give disse leverandører de personlige data, de har brug for for at kunne levere tjenesten. De er forpligtet til at bevare fortroligheden af alle dine oplysninger og er forbudt at bruge disse oplysninger til andet formål. Hvis du ikke ønsker, at vi skal bruge dine data på de måder, der er beskrevet ovenfor, kan du følge instruktionerne i den relevante meddelelse, opdatere dine kommunikationspræferencer på din online konto (hvis relevant) eller følge instruktionerne herunder under overskriften "KOMMUNIKATIONSPRÆFERENCER".
Vi har placeret e-mail-links på dette websted, så du kan kontakte os direkte via e-mail. De oplysninger, du giver, bruges til at svare direkte på dine spørgsmål eller kommentarer. Disse kommentarer kan lagres for at forbedre kvaliteten af vores websted og vores tjenester. Vi kan blive pålagt at give oplysninger om, hvordan og fra hvem dine personlige oplysninger blev givet til os. Når eller hvis vi blev anmodet om det fra myndighedernes side, vil vi give disse oplysninger som loven siger, men vi vil også give dig personligt besked herom.
BØRN
Vi er selvfølgelig bekymrede over de mindre børns privatliv og indsamler ikke bevidst nogen personlige oplysninger fra et barn under 13 år. Hvis vi finder ud af, at vi har personlige oplysninger om et barn under 13 år, sletter vi disse oplysninger fra vores poster og systemer i samme øjeblik vi bliver bekendt med det.
KOMMUNIKATIONSPRÆFERENCER
Hvis du har valgt at modtage nogen af vores e-mail-publikationer, eller hvis du ellers har givet os kontaktoplysninger og ikke længere ønsker at modtage vores publikationer og/eller for at vi kan kontakte dig, kan du give os besked ved at svare på enhver e-mail, du modtager fra os med 'Afmeld abonnement' på emnelinjen, eller ved at følge instruktionerne 'afmeld' i bunden af enhver e-mail, som vi sender til dig.
I overensstemmelse med CAN-SPAM-loven leverer vi også vores fysiske postadresse i al e-mail-kommunikation til generel korrespondance og fravælgelseskommunikation. Hvis du har oprettet en online konto, kan du til enhver tid opdatere dine kommunikationspræferencer, herunder e-mail, post og telefonopkald. Alternativt kan du sende en e-mail til os for at fravælge al yderligere kommunikation på cloudmission dot net. Angiv et navn, firmanavn, kontakttelefonnummer, e-mail-adresse, navnet på dette websted og detaljer om din anmodning, så vi er i stand til at behandle det hurtigt.
Hvis vi mangler tilstrækkelige oplysninger til at behandle din anmodning, kan vi kontakte dig for at anmode om yderligere information eller afklaring. Ud over disse kan de sociale medier-plugins, der bruges på vores websted (Linkedin, Facebook, Youtube og Github) muligvis indstille deres egne cookies, som ikke kan kontrolleres af os. For mere information, se den pågældende SoMe-platforms cookiepolitik.
Bemærk, at deaktivering af alle cookies vil forhindre, at nogle af funktionerne fungerer korrekt på denne side.
Kontakt os omkring vores cookies på: jakob-snabelA-jakobkihl-punktum-dk
Nedenstående liste viser de cookies der benyttes på dette website.
Cookie
Beskrivelse
_pinterest_cm
Bliver brugt af Pinterest. Den sender oplysninger om deres brugere, om det materiale deres bruger vælger at dele, om ophavsret og fra hvilket domæne brugerens oplysning er hentet fra.
Læs mere på pinterest: https://policy.pinterest.com/
cookielawinfo-checkbox-necessary
ID af cookie bruger indstillinger (No=Vis kun nødvendige cookies, Yes=Cookie accept)
cookielawinfo-checkbox-non-necessary
Gemmer cookie bruger accept eller afvisninger
PHPSESSID
Cookie genereret af applikationer baseret på PHP-sproget. Dette er en generel brugeridentifikator, der bruges til at vedligeholde brugersessionvariablerne. Det er normalt et tilfældigt genereret nummer, hvordan det bruges kan være specifikt for webstedet, men et godt eksempel er at opretholde en logget ind-status for en bruger mellem sider. Denne cookie er MEGET nødvendig, uden denne, kan en browser ikke oversætte et websted.
viewed_cookie_policy
Fortæller om Cookie policy er læst
wfwaf-authcookie-6609....
Denne cookie giver vores firewall mulighed for at registrere indloggede brugere og give dem øget adgang. Det giver også vores firewall mulighed for at registrere ikke-loggede brugere og begrænse deres adgang til sikre områder. Cookien lader firewall'en vide, hvilket adgangsniveau en besøgende har for at hjælpe firewall med at tage smarte beslutninger om, hvem de skal tillade, hvem der skal begrænses og hvem de skal blokere.
wp_google_apps_login
Hvis du kan se denne cookie i din browser oversigt, så kan du logge ind på siden. Hvis du ikke kan se den betyder det at du ikke har fået en nøgle til hoveddøren ;-)
wp_sec_6f1d67d68afcc0a85d
Sikkerheds cookie der beskytter os imod hacking, spyware og worms
Obligatoriske - kan ikke fravælges. Hjemmesiden kan ikke fungere korrekt uden disse cookies.
Nødvendige cookies er absolut vigtige for, at webstedet fungerer korrekt. Denne kategori inkluderer kun cookies, der sikrer grundlæggende funktionaliteter og sikkerhedsfunktioner på webstedet. Disse cookies gemmer ingen personlige oplysninger.
Webbrowsere gemmer cookies som filer på din harddisk. ... Cookies og cache hjælper med til at fremskynde din web browsing, men det er ikke desto mindre en god ide at rydde disse filer nu og da for at frigøre harddiskplads og computerkraft, når du surfer på nettet.
Eventuelle cookies, som måske ikke er særlig nødvendige for, at webstedet fungerer, og som specifikt bruges til at indsamle brugerens personlige data via analyser, annoncer eller andet indbygget indhold, betegnes som ikke-nødvendige cookies. Det er obligatorisk at indhente brugerens samtykke til disse cookies, inden de køres på et websted. Du kan slå disse Cookies fra på bjælken ovenover denne tekst.
Tyk cementfilm skrumper forholdsvist mere (volumen%) end tynd cementfilm og har en øget porøsitet. Begge dele giver anledning til sprækker og hulrum, hvor bakterier vil vokse. Ligeledes vil tilhæftning af kronen mere bero på cement end på kontakt mellem krone og tand. Det vil derfor mere være cementens styrke end kronens styrke, der holder kronen på plads.
